Steuerbefreiung von in einem Krankenhaus erbrachten medizinischen Leistungen

Der Bundesfinanzhof (BFH) hat sich mit seinem im April veröffentlichten Urteil vom 19. Dezember 2024 (V R 10/22) zur Steuerfreiheit für ärztliche Heilbehandlungen im Krankenhaus geäußert. Mit dieser Entscheidung folgt der BFH der Rechtsprechung des EuGH.

Hintergrund

Nach § 4 Nr. 14 Buchst. a Satz 1 UStG sind Heilbehandlungen im Bereich der Humanmedizin steuerfrei, sofern sie im Rahmen der ärztlichen Berufsausübung erfolgen. Diese Regelung beruht auf dem unionsrechtlichen Vorschriften (Art. 132 Abs. 1 Buchst. c der Mehrwertsteuer-Systemrichtlinie), wonach entsprechende Heilbehandlungen auch durch staatlich anerkannte ärztliche oder arztähnliche Berufe umsatzsteuerfrei gestellt werden.

Demgegenüber betrifft § 4 Nr. 14 Buchst. b UStG die Steuerbefreiung für Krankenhausbehandlungen und ärztliche Heilbehandlungen, die von Einrichtungen des öffentlichen Rechts erbracht werden.

Sachverhalt

Die Klägerin (GmbH) erbrachte Leistungen auf dem Gebiet der ästhetisch-plastischen Chirurgie durch ihren Geschäftsführer und Alleingesellschafter. Streitpunkt war, ob der medizinisch indizierte Teil dieser Behandlungen unter die Steuerbefreiung nach § 4 Nr. 14 Buchst. a UStG fällt. Das Finanzamt verneinte dies mit der Begründung, dass die Leistungen zwar medizinisch notwendig gewesen und von einem Arzt erbracht worden seien, jedoch im Rahmen eines Krankenhauses erfolgten. Seit der Gesetzesänderung im Jahr 2009 komme eine Steuerbefreiung in solchen Fällen nur noch dann in Betracht, wenn auch die Voraussetzungen für steuerfreie Krankenhausleistungen nach § 4 Nr. 14 Buchst. b UStG erfüllt seien – was hier nicht gegeben sei. Eine isolierte Betrachtung und steuerfreie Behandlung der ärztlichen Leistungen nach Buchstabe a sei – anders als nach der früheren Rechtslage – nicht mehr möglich.

Verfahrensgang

Das Finanzgericht (FG) gab der Klage der Klägerin statt. Es entschied, dass ärztliche Heilbehandlungen auch dann nach § 4 Nr. 14 Buchst. a UStG steuerfrei sind, wenn sie im Rahmen einer Krankenhausbehandlung erbracht werden – selbst wenn diese Krankenhausleistung nicht die Voraussetzungen für eine Steuerbefreiung nach § 4 Nr. 14 Buchst. b UStG erfüllt.

Der Bundesfinanzhof (BFH) hob das Urteil des FG jedoch auf und verwies die Sache zur weiteren Prüfung zurück. Er stellte dabei folgende Grundsätze klar:

• Ärztliche Leistungen in einem Krankenhaus können grundsätzlich nach § 4 Nr. 14 Buchst. a Satz 1 UStG steuerfrei sein.
• Die Steuerbefreiung wird bei unionsrechtskonformer Auslegung nicht durch § 4 Nr. 14 Buchst. b Satz 2 Doppelbuchst. b UStG verdrängt.
• Die Steuerfreiheit gilt unabhängig von der Rechtsform des Leistungserbringers – also auch für Leistungen, die z. B. durch eine GmbH in einem Krankenhaus erbracht werden.

Obwohl das FG diese Grundsätze zutreffend berücksichtigt hatte, sah der BFH die Entscheidung dennoch als fehlerhaft an. Denn das FG hatte ausschließlich den ärztlichen Behandlungsanteil beurteilt, ohne den ebenfalls erbrachten – und gemeinsam abgerechneten – stationären Krankenhausaufenthalt in die Prüfung einzubeziehen.

Entscheidend ist jedoch, ob die Klägerin eine einheitliche Gesamtleistung erbracht hat oder mehrere selbständige Leistungen. Diese Abgrenzung ist notwendig, weil eine einheitliche Leistung umsatzsteuerlich einheitlich zu behandeln ist – eine Trennung in steuerfreie und steuerpflichtige Bestandteile ist dann grundsätzlich ausgeschlossen. Diese Prüfung muss nun das FG nachholen.

Einordnung

Der BFH stellt klar: Die Steuerbefreiung nach § 4 Nr. 14 Buchst. a Satz 1 UStG gilt unabhängig vom Ort der Leistung – also auch für Heilbehandlungen, die ein Arzt im Krankenhaus erbringt. Allerdings reicht dies nicht aus, wenn die Leistungen über die ärztliche Behandlung hinausgehen und z. B. auch stationäre Krankenhausleistungen umfassen. In solchen Fällen ist zunächst zu prüfen, ob eine einheitliche Leistung vorliegt. Ist dies der Fall, kann keine getrennte umsatzsteuerliche Behandlung erfolgen. Eine Steuerfreiheit nach Buchst. a kommt dann nur in Betracht, wenn die Heilbehandlung als Hauptleistung anzusehen ist und die übrigen Bestandteile nicht gleichwertig und untrennbar sind.